(AGR) Quando l’apporto di sangue all’arto (inferiore o superiore) diviene inferiore a quello necessario per mantenere la vitalità dei tessuti, s’instaura un quadro clinico di ischemia critica, una condizione piuttosto diffusa in tarda età. Si stima, infatti, che tale patologia colpisca il 5 per 1000 della popolazione anziana. La mancanza di circolazione sanguigna è generalmente causata da aterosclerosi, una malattia degenerativa che colpisce le grosse arterie, determinando una riduzione del diametro del vaso, che ostacola il flusso sanguigno, e un aumento di rigidità delle arterie, che possono andare incontro a completa occlusione.
La lesione caratteristica dell’aterosclerosi è l’ateroma, o placca aterosclerotica, formata essenzialmente da grasso e tessuto cicatriziale. In caso di degenerazione di questa formazione, si producono dei processi di coagulazione che possono portare a una rapida occlusione del vaso (trombosi) o generare embolie, nel caso in cui un frammento dell’ateroma venga spinto verso i vasi periferici, dando origine ad un quadro di ischemia acuta. Più spesso l’aterosclerosi evolve progressivamente, determinando il quadro dell’occlusione cronica con evoluzione verso l’ischemia critica.
Alcuni soggetti sono particolarmente a rischio di sviluppare ischemia critica. Per esempio, le persone affette da diabete mellito (diabete di tipo 2) hanno una probabilità sette volte superiore, rispetto al resto della popolazione, di esserne colpiti. La severità dell'aterosclerosi è associata, infatti, ai livelli glicemici: tanto più la glicemia è elevata e tanto maggiore è il rischio cardiovascolare. Altro importante fattore di rischio è l’insufficienza renale cronica. La coesistenza di entrambi fattori è associata ai casi più gravi e difficili da trattare.
Le conseguenze dell’ischemia critica
Quando la condizione ischemica di un arto, dovuta appunto alla presenza di un trombo o di un embolo, è tale da comprometterne la sopravvivenza, si parla di ischemia critica. A esserne colpiti sono prevalentemente gli arti inferiori.
Il paziente che soffre di questa patologia presenta spesso una storia di claudicazione progressivamente peggiore. Si parla di ischemia critica quando il dolore al piede o alla gamba persiste anche a riposo o compaiono ulcere o piccole aree di necrosi alle dita o al tallone. L’arto diviene gradualmente più freddo e più dolente. È chiaro, dunque, che se non s’interviene tempestivamente si rischia di perdere la porzione di arto che si trova sotto il punto che ostacola il flusso di sangue.
Le terapie possibili
Il trattamento oggi maggiormente impiegato per la cura dell’ischemia critica consiste nella terapia endovascolare. È, infatti, un’opzione che si rivela efficace nell’80% dei casi.
Sfruttando i vantaggi della chirurgia percutanea (mini-invasività, rapidità dell’intervento e veloce recupero post-operatorio), il trattamento endovascolare consiste nell’applicazione (generalmente in anestesia locale) di dispositivi (palloncini dilatatori o stent) che permettono una dilatazione delle arterie, laddove presentino restringimenti o occlusioni, al fine di ristabilire la circolazione sanguigna necessaria.
Vi sono, tuttavia, casi in cui le arterie, essendo particolarmente calcificate, si caratterizzano per un’estrema fragilità, non consentendo dunque l’applicazione di dilatatori. Si ricorre, allora, a una chirurgia di tipo diretto o tradizionale, rappresentata essenzialmente dal by-pass, ossia la costruzione di una sorta di strada alternativa, o ponte, per permettere al sangue di oltrepassare la zona di ostruzione.
Si utilizzano, a tal fine, strutture venose dell’organismo (vene delle gambe o della braccia) e si realizza con grande meticolosità un percorso alternativo, che non esclude interventi di riparazione di vene eventualmente danneggiate, consentendo in questo modo la rivascolarizzazione della porzione di arto altrimenti irrecuperabile e quindi destinata all’amputazione.
La scelta del tipo di intervento chirurgico da adottare spetta unicamente al chirurgo che, dopo aver valutato le condizioni del paziente e dopo aver analizzato gli esami diagnostici (ecocolordoppler, angio TC e/o angiografia), propone al paziente l'intervento più idoneo.
Un Centro d’eccellenza
L’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico esegue ordinariamente interventi di recupero dell’arto ischemico sia mediante la terapia endovascolare che attraverso l’applicazione di by-pass, con un’elevata percentuale di successo. Soltanto nel 4-5% dei casi di ischemia critica, infatti, si rende necessario ricorrere all’amputazione dell’arto, poiché la maggioranza degli interventi consente invece di ripristinare la vascolarizzazione.
Consiglio dell’esperto
In presenza di sintomi di ischemia dell’arto (tipicamente il sintomo indicato come "claudicatio") è necessario sottoporsi a una visita specialistica e agli opportuni esami diagnostici per poter predisporre, con il chirurgo specialista e nel più breve tempo possibile, la terapia più adatta.
Per approfondire
Early and one-year results of infrainguinal bypass after failure of endovascular therapy. Spinelli F et al. Int Angiol. 2011 Apr;30(2):156-63.
Prof. Francesco Spinelli
Responsabile Unita' Operativa di Chirurgia Vascolare
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